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瞬时弹性成像技术在肝纤维化和肝脂肪变诊断的临床应用
2017-02-20

2017年2月18日,第26届亚太肝病学会(APASL)年会于上海国际会议中心隆重召开第四天。本届大会参会人数超过5000人,邀请262余位海内外专家,其中海外专家占153位。这里不仅集中展示了亚太地区肝病领域的最新研究进展,同时也为我国肝病工作者提供了重要的学术平台展示研究成果。近年来,瞬时弹性成像技术作为新一代无创性评估肝脏纤维化程度的检查工具,因其具有易于操作、快速评估、安全性和耐受性高的特点,自从应用以来,该技术得以迅速推广和使用。在今日的大会上,基于FibroTouch肝纤维化检测设备及二十多家研究医院的两个多中心临床研究初步结果,一场瞬时弹性成像技术在肝纤维化和肝脂肪变诊断的临床应用的专题会议吸引着众多与会专家的目光。会议由我国上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授、中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授联合主持,首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、上海交通大学附属第一人民医院陆伦根教授以及无锡海斯凯尔医学技术有限公司于江博士分别做了精彩的报告。现将其精彩报告整理成文,以飨读者。

无创性评估在慢乙肝疾病进展中的应用

肝纤维化是进展性肝病的共同途径,除了肝活检之外,目前可用的肝纤维化无创性评估方法主要包括生物学(如血清生物标志物)、物理学(如影像学评估组织硬度)和生理学(如呼吸试验)方法。首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授首先介绍了无创性评估在慢乙肝疾病进展中的应用。

1. 血清学生物标志物

用于评估肝纤维化的直接血清学标志物包括:糖蛋白类(透明质酸、层黏蛋白等)、胶原类(Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原等)和金属蛋白酶(MMP)等胶原酶及其抑制剂基质金属蛋白酶抑制因子-1(TIMP-1)等,它们可以反映细胞外基质(ECM)的转化(基质合成或降解),但无肝脏特异性,并未广泛常规用于临床实践。

用于评估肝纤维化的间接血清标志物包括:血小板计数、凝血酶原时间(PT)、天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶(AST/ALT)比值、胆红素、AST和血小板比值指数(APRI)]和FIB-4(年龄、ALT、AST和血小板),FibroTest[包括α2-巨球蛋白、载脂蛋白A1、结合珠蛋白、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)。它们可反映肝功能改变,更多是用于诊断肝硬化而不是肝纤维化的进展,为临床常规指标,通常不需要额外花费(Fibrotest除外),无特异性。一项荟萃分析表明,APRI、FIB-4和FibroTest用于预测慢性乙型肝炎(CHB)患者显著性肝纤维化的AUROC分别为0.77、0.75和0.84,用于预测肝硬化的AUROC分别为0.75、0.87和0.90。

2. 影像学评估

用于评估肝纤维化的影像学技术包括基于超声弹性成像的瞬时弹性成像(TE)、实时弹性成像(RTE)、剪波弹性成像(SWE)以及基于核磁共振成像(MRI)的磁共振弹性成像(MRE)技术。

我国一项大型队列研究表明,应用TE(FibroScan)进行肝硬度检测(LSM),用于预测CHB患者肝纤维化分期≥F2和F4的性能优于血清纤维化标志物。荟萃分析也证实TE用于预测显著性纤维化和肝硬化的高度准确性。另外,有研究表明,RTE和SWE也可准确预测CHB患者的显著性肝纤维化和肝硬化。

一项荟萃分析表明,MRE可准确预测各种病因慢性肝病患者的显著性肝纤维化,其中,用于预测CHB患者肝纤维化分期≥F1、≥F2和≥F3的AUROC分别高达0.89、0.94和0.97。但需要特殊硬件和软件,检查耗时较长,其价格昂贵,临床应用不普及。

无创性评估可用于抗病毒治疗的疗效监测

贾教授介绍道,除了可用于评估慢乙肝疾病进展过程中的肝纤维化,无创性评估也被应用于核苷(酸)类似物抗病毒治疗的疗效监测上。研究表明,抗病毒治疗可有效减轻CHB患者的肝纤维化程度,表现为Ishak评分、APRI、FIB-4以及LSM值均显著改善。2015年EASL-ALEH(欧洲肝脏研究学会与拉丁美洲肝病学会)无创性检测用于评估肝病严重度及预后的临床指南建议,对所有CHB初治患者首先进行肝硬度检测。

目前,由首都医科大学附属北京友谊医院牵头的一项多中心临床研究,以肝脏病理作为参考标准,验证TE(FibroTouch)诊断肝纤维化和肝硬化的价值。初步结果表明,LSM(FibroTouch)与Ishak评分及Metavir评分的相关性良好,可有效评估CHB患者的肝纤维化程度。

无创性评估在NAFLD临床诊断新进展

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种疾病谱范围从单纯性脂肪肝至非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化甚至发生肝癌的临床病理综合征,NASH及进展期纤维化患者发生并发症和终末期肝病的风险最高,因此,区别NASH和单纯性脂肪肝以及进行肝纤维化分期非常重要。上海交通大学附属第一人民医院消化科陆伦根教授介绍了无创性评估在NAFLD临床诊断的新进展。

1. 肝脂肪变的无创性评估

NAFLD的无创性评估方法包括临床代谢风险因素、血清学生物标志物以及影像学检测方法。生物标志物包括SteatoTest、脂肪肝指数(FLI)、NAFLD肝脏脂肪评分(LFS)、脂质堆积产物指数(LAP)、肝脂肪变指数(HSI)等。应用SteatoTest可定量评估NAFLD患者的肝脂肪变程度,但其准确性还有待提高;FLI、NAFLD-LFS、甘油三酯×葡萄糖(TyG)指数、内脏肥胖指数(VAI)和HIS等生物标志物评估方法也可有不少研究诊断肝脂肪变。然而,由于受到纤维化和炎症的影响,对肝脂肪变准确定量受到一定的限制,且未能得到更多的临床验证,限制了其临床实用性和推广。

影像学检测方法包括超声、CT、MRI[包括磁共振弹性成像(MRE)]、瞬时弹性成像(FibroScan/CAP和FibroTouch)等。超声诊断肝脂肪变的灵敏度为60%-94%,当肝脂肪变<30%时,超声难以检出,误诊率为25%-33%,肥胖患者的灵敏度仅为40%;CT用于诊断脂肪肝的特异性优于超声,但是灵敏度较低;MRI用于评估肝脂肪变程度的价值并不优于CT扫描,磁共振波谱仪(MRS)可以定量测定肝脏脂肪含量,与肝活检脂肪变程度的相关性良好;FibroTouch采用瞬时弹性成像和图像定位技术,可同时检测肝组织形态、肝纤维化程度和肝脂肪变的综合评估方法。

2. NASH的无创性评估

目前,根据血清生物标志物对NASH的预测非常有限。血浆细胞角蛋白(CK)-18片段对诊断NAFLD患者的肝纤维化具有高度特异性,但是,灵敏度较低,其作为NASH和肝纤维化标志物的价值有待进一步提高,但其与其他的生化指标相结合可提高其诊断NASH的价值;生物标志物如NashTest等可用于预测NAFLD患者是否存在NASH,其他的有应用临床指标、循环中的脂质以及代谢产物建立的评分模型,可以部分预测NASH。所有这些指标预测NASH的准确性有待进一步提高和验证。有许多研究应用MRI、MRE、瞬时弹性成像和CT等各种影像学方法对单纯脂肪肝和NASH进行区别,然而尚未明确证实其用于诊断NASH的价值。

3. 肝纤维化的无创性评估

有些血清学指标已用于NAFLD肝纤维化的诊断,但其准确性不高,但结合其他的评估方法可提高其诊断价值。影像学检查目前有不少的研究,显示有更好的准确性。肝纤维化瞬时弹性成像可以准确诊断F3和F4期纤维化,并不受肝脂肪变程度的影响;MRE用于诊断NAFLD肝纤维化的价值优于声脉冲辐射力(ARFI)成像技术;FibroTouch用于肝硬度检测和脂肪定量的临床应用中相较FibroScan有些优势,尤其是在影像引导下有更好的帮助。相较之下,应用一些血清学检测指标或者联合应用临床指标建立预测模型,对于预测进展期纤维化的准确度还有待进一步提高。

前景和展望

最后,海斯凯尔医学技术公司于江博士介绍了我国清华大学自主研发的肝脏纤维化无创检测系统FibroTouch。他介绍说,FibroTouch目前已经在国内广泛使用,系统集成了二维影像和瞬时弹性成像技术,通过影像引导准确定位待检测的肝脏组织,可快速对肝脏的组织形态、纤维化程度和脂肪变性程度做出一体化的检测及全方位的评估。FibroTouch利用瞬时弹性成像技术,通过定量检测肝脏硬度及脂肪衰减值,便可准确评估患者的肝纤维化程度及脂肪肝程度。整个检测不仅无创无痛,同时非常的直观全面,能在2分钟左右给出一个准确定量的结果。目前已根据不同使用环境有多种型号选择,可以广泛适用于慢性肝病的病情检测和治疗评估以及亚健康人群的肝脏健康的筛查和评估。

瞬时弹性成像技术的出现,弥补了传统检测手段的诸多不足,也逐渐得到业内专家学者的认可。未来,相信随着瞬时弹性成像技术的更加广泛的应用,临床上积累更多的数据,FibroTouch将为更多的肝病患者带来福音。