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新型冠状病毒肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案

新型冠状病毒肺炎(世界卫生组织命名为2019-冠状病毒病,coronavirus disease 2019,COVID-19)是一种新发的主要经呼吸道传播的急性病毒性疾病,其主要特点是传播快、人群普遍易感,临床主要表现为发热、干咳和乏力,少部分患者有全身肌肉酸痛,重症患者多在发病1周后出现急性呼吸困难和(或)低氧血症,其病死率为1%~3%。临床实践和有关文献报道显示,部分患者可有不同程度的肝脏生化学异常。COVID-19合并肝脏生化学异常(COVID-19associated liver biochemistry abnormality),是指在COVID-19发生、发展及治疗过程中出现的肝脏相关生化学检查轻度异常,无论既往是否有基础肝脏疾病。COVID-19合并肝脏损伤是指在COVID-19发生、发展及治疗过程中出现的肝脏相关生化学检查明显异常,即丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)≥3×正常值上限(upper limit of normal,ULN),或总胆红素≥2×ULN,无论既往是否有基础肝脏疾病。

对于COVID-19合并肝损伤的诊断,应根据肝脏生物化指标区分其严重程度,以及时识别出严重肝损伤和急性肝衰竭。在COVID-19患者中往往存在多种可能导致肝损伤的因素,应通过仔细全面的临床分析,尽可能分清主次,以便于给予有针对性的治疗。

4.1COVID-19相关的急性肝损伤ALT或AST≥3×ULN,或总胆红素≥2×ULN,且在排除其他器官组织来源的转氨酶增高的前提下,可考虑COVID-19合并肝损伤。

4.2COVID-19相关的急性肝衰竭以胆红素升高(>10×ULN)和PTA下降(<40%)及出现Ⅱ期以上肝性脑病为特征。具体请参照《肝衰竭诊治指南(2018年版)》。

4.3低氧性肝炎在有心功能衰竭、呼吸功能衰竭、休克等的患者中,血清转氨酶在发病后12~48h内急剧升高,可超过20×ULN,恢复有效血容量和有效灌注或改善呼吸功能后1~2周内可降至正常。其诊断需要排除其他原因所致肝损伤。

4.4基础肝脏疾病加重有慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病、NAFLD、自身免疫性肝病等基础肝病者,有可能在合并COVID-19时加重。正在接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者,有可能因为停药出现病毒反弹而导致肝脏损伤;在没有接受抗HBV治疗的情况下,大剂量应用激素也可能激活HBV复制。各种原因的肝硬化患者有可能因为新型冠状病毒感染而加重甚至发生失代偿,失代偿肝硬化患者也有可能进一步加重。应该结合病史及有关检查,在有肝脏生化学异常的患者中有针对性地检测相应指标进行鉴别诊断。

4.5药物性肝损伤不同药物引起肝损伤的发生率不同,但其发生率随药物种类增多而增高。药物性肝损伤的诊断是排他性诊断,需要结合病史及相关检查排除其他肝脏疾病,再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。请按照2015年版《药物性肝损伤诊治指南》进行诊断。