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肝纤维化诊断及治疗共识

瞬时弹性成像(TE)TE是一种较新的无创性诊断肝纤维化技术,通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度,目前已临床应用的是FibroScan和FibroTouch。基本原理为利用特殊探头震动产生一个瞬时低频脉冲激励,使肝组织产生瞬间位移和剪切波,跟踪并采集剪切波可获得组织弹性模量,通过肝硬度测定(LSM)评估肝纤维化程度。剪切波速度越大,LSM值越高,检测区内肝组织越硬。TE检查需严格按标准程序实施,患者取仰卧位,右手放在头后,右上肢充分外展,暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤,于肋间隙选定测量位置。操作者应接受规范培训并严格遵守操作规程,操作经验最好在500次以上;操作人员不宜频繁更换。有效检测需满足以下条件:同一检测点至少成功检测10次,检测值四分位数差距与中位数比值<0.3。肝脏炎症和胆红素水平可影响LSM值。因此,患者应在血清胆红素≤51mol/L情况下,空腹或餐后3h接受检测,过量饮酒者应戒酒1周后接受检测;诊断界值选择需参照病因及血清ALT水平,并排除右心衰竭可能。

在胆红素正常、ALT<5×正常值上限(ULN)的CHB患者中,TE诊断肝硬化的AUROC为0.90~0.94;确定诊断建议界值13.1~21.3kPa,特异度0.93~0.97、阳性似然比(PLR)8~19;排除诊断建议界值8.4~11.6kPa,灵敏度0.90~0.98、阴性似然比(NLR)0.02~0.12。诊断进展期肝纤维化(S3)的AUROC为0.87~0.94,确定诊断建议界值10.0~12.4kPa,特异度0.92~0.98、PLR10.5~25.5;排除诊断建议界值5.8~8.1kPa,灵敏度0.86~0.96、NLR0.07~0.16。诊断显著肝纤维化的AUROC为0.82~0.86,确定诊断建议界值9.0~9.8kPa,特异度0.95~0.97,PLR6.4~17.3。在ALT正常患者中,TE诊断CHB肝硬化的AUROC为0.96;确定诊断建议界值12.0kPa,诊断特异度0.95、PLR12.9;排除诊断建议界值9.0kPa,诊断灵敏度1.0、NLR0;诊断进展期肝纤维化AUROC为0.90,确定诊断建议界值9.0kPa,诊断特异度1.0;排除诊断建议界值6.0kPa,诊断灵敏度0.93、NLR0.15。基于CHB患者LSM检测受炎症等因素影响,怀疑LSM假性升高患者可考虑非同日再次检测确认。核苷酸类似物抗乙型肝炎病毒(HBV)治疗78周后,LSM数值的下降提示肝脏炎症程度明显改善。

推荐意见6:在CHB患者中,胆红素正常、ALT<5×ULN的CHB患者LSM≥17.0kPa时考虑肝硬化,LSM≥12.4kPa(1×ULN

TE诊断CHC患者肝硬化的AUROC为0.90~0.97,确定诊断建议界值12.5~14.6kPa,特异度0.85~0.95、PLR5.1~16.6;排除诊断建议界值9.3~14.6kPa,灵敏度0.72~0.94、NLR0.07~0.31。诊断进展期肝纤维化的AUROC为0.83~0.95,确定诊断建议界值8.6~9.6kPa,特异度0.80~0.97、PLR3.6~21.5,不同研究建议界值证据强度缺乏一致性;排除诊断建议界值7.3~8.6kPa,对应灵敏度0.94~0.80、NLR0.07~0.2。诊断显著肝纤维化的AUROC为0.73~0.86,建议确定诊断界值6.8~8.8kPa,特异度0.75~0.91,PLR2.3~6.8,缺乏足够证据强度确定诊断,合理诊断界值应高于9.0kPa。

推荐意见7:CHC患者LSM≥14.6kPa考虑肝硬化,LSM<10.0kPa可排除肝硬化;LSM<7.3kPa排除进展期肝纤维化,目前缺乏进展期肝纤维化、显著肝纤维化的可靠诊断界值(A1)。3项较大样本研究涉及TE诊断成人非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化。Cassinotto等纳入了肝穿刺活组织长度仅10~15mm的受试者,可能存在肝纤维化低估、肝硬化漏诊而导致界值阳性预测值、PLR降低。Siddiqui等报道肝活检与TE非同步进行,时间差长达12个月,结果显示,TE可较好地鉴别进展期和早期肝纤维化。

成人非酒精性脂肪性肝病中,LSM≥15.0kPa考虑肝硬化,LSM≥11.0kPa考虑进展期肝纤维化,LSM<10.0kPa考虑排除肝硬化,LSM<8.0kPa考虑排除进展期纤维化;LSM处于8.0~11.0kPa的患者需接受肝活检明确肝纤维化状态。涉及TE诊断酒精性肝病肝纤维化的研究均包含肝穿刺活组织长度10~15mm病例。LSM19.7kPa诊断肝硬化的特异度90%、PLR9.7。酒精性肝病患者LSM≥20.0kPa考虑肝硬化,LSM<12.5kPa排除肝硬化,LSM<9.5kPa排除进展期肝纤维化。

自身免疫性肝炎肝纤维化无创性诊断Meta分析中,LSM16.0~19.0kPa诊断肝硬化的PLR为5.1~92.3,中位数12.4kPa排除诊断的NLR为0.14;LSM中位数10.7kPa诊断进展期肝纤维化的PLR为7.7,中位数8.5kPa排除诊断的NLR为0.24;LSM在9.0~110.1kPa诊断显著肝纤维化的PLR为14.6。建议自身免疫性肝炎肝纤维化诊断界值可参照ALT<2ULN的CHB的标准,目前,对于原发性胆汁性胆管炎(PBC)尚缺乏可靠诊断界值。

推荐意见8:成人非酒精性脂肪性肝病中,LSM≥15.0kPa考虑肝硬化,LSM≥11.0kPa考虑进展期肝纤维化,LSM<10.0kPa考虑排除肝硬化,LSM<8.0kPa考虑排除进展期纤维化;LSM处于8.0~11.0kPa的患者需接受肝活检以明确肝纤维化状态(B2)。酒精性肝病患者LSM≥20.0kPa考虑肝硬化,LSM<12.5kPa排除肝硬化,LSM<9.5kPa排除进展期肝纤维化(C2)。自身免疫性肝炎肝纤维化诊断界值参照ALT<2ULN的CHB的标准;目前对于PBC尚缺乏可靠诊断界值(C2)。1.4.3.2磁共振弹性成像(MRE)MRE是在MR技术基础上再加入应变声波(波长)检测系统,从而将组织弹性程度和MR图像相结合的一门新的成像技术,也是近年来肝纤维化无创性诊断技术的研究热点。目前已有研究结果表明,MRE评估肝纤维化具有很高的可信度。Singh等收集12项研究、对697例慢性肝炎患者进行Meta分析,显示MRE诊断纤维化≥S1、≥S2、≥S3和S4期的AUROC分别为0.84(0.76~0.92)、0.88(0.84~0.91)、0.93(0.90~0.95)和0.92(0.90~0.94),诊断准确性不受患者年龄、性别、肥胖和肝脏炎症活动程度的影响。