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实现临床治愈,降低肝癌发生风险

中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内专家制定了《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》,并于“中华医学会第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间对新版指南的更新要点进行了解读。本次指南更新对慢性乙型肝炎(慢乙肝,CHB)抗病毒治疗、规范化管理具有十分重要的意义。

临床治愈再次被确认为治疗目标

HBsAg清除可实现慢乙肝的完全缓解与长期预后改善,在完全病毒学应答基础上实现HBsAg清除能够进一步降低肝细胞癌(HCC)风险。2015年版慢乙肝指南首次提出了“临床治愈”的概念,此次指南更新,“临床治愈”被再次确认为治疗目标,并与国际上“功能性治愈”概念保持一致:停止治疗后仍保持HBsAg阴性(伴或不伴抗-HBs出现)、HBV DNA检测不到、肝脏生化指标正常。

药物选择和疗程

以聚乙二醇干扰素PEG-IFN-α为基础的治疗方案是实现临床治愈的重要保障,新版中国慢乙肝防治指南推荐PEG-IFN-α和强效低耐药的核苷(酸)类似物(NA)为临床首选抗病毒药物。PEG-IFN-α可作为HBeAg阳性/阴性慢乙肝非肝硬化患者和代偿期肝硬化患者(需密切监测相关副作用)的一线优选治疗方案。

作为逆转录酶抑制剂,NA可强效抑制HBV复制,然而即使是恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)或丙酚替诺福韦(TAF)等一线NA,治疗48/52周仍有部分患者HBV DNA≥60~80 IU/mL,因此新版指南推荐应用ETV、TDF或TAF治疗48周后,若HBV DNA> 2000 IU/mL,建议调整NA治疗,也可以换用PEG-IFN治疗。

再次明确PEG-IFN治疗NA经治优势患者有望实现更高临床治愈和安全停药的价值

对于接受NA治疗后HBV DNA检测不到,尤其是HBeAg阴转且HBsAg水平低(<3000 IU/mL)的患者,“加用”或“换用”PEG-IFN-α的序贯联合治疗策略可以提高临床治愈率,同时整合基于HBsAg动态变化的基线特征指导治疗和应答指导治疗策略的路线图可用于NA序贯联合PEG-IFN的治疗决策。基线HBeAg阴转且HBsAg<1500 IU/mL的患者,经NA治疗后序贯或联合PEG-IFN-α-2a,治疗48~96周, 22%~40%的患者可获得临床治愈,尤其是治疗早期(12或24周)HBsAg<200 IU/mL的患者约51.4%~77.8%可获得临床治愈。

总结

此次发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》在如下部分做出了较大的更新:确认临床治愈作为治疗目标、放宽适应证,更加积极的抗病毒治疗和增加经治患者人群联合治疗数据等。