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肝纤维化中西医结合诊疗

肝纤维化是存在于大多数慢性肝脏疾病过程中的病理变化,主要表现为肝组织内细胞外基质(extracellular matrix,EMC) 过度增生与沉积,从而导致肝脏组织结构异常改变,并影响肝脏正常生理功能。其本质是慢性肝病过程中一种可逆的肝组织损伤过度修复反应,肝纤维化的持续存在,伴随正常肝实质细胞的坏死和凋亡,而EMC不断累积,肝实质逐步被EMC形成的瘢痕组织取代,最终形成肝硬化,甚至引起门静脉高压或肝癌,导致肝功能衰竭。

由于肝纤维化的临床表现缺乏特异性,诊断主要依赖于病理学、影像学和实验室检查。迄今,肝活组织病理学检查是不可替代的“金标准”,但其属于有创检查,并存在标本及读片者的误差等不足。近年来,血清学模型、瞬时弹性成像(transient elastography,TE)、磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography,MRE)等检查技术发展较快,具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和依从性好的特点,可以在一定程度上弥补组织病理学观察的不足。

目前临床常用的TE仪器包括FibroScan和FibroTouch,多项研究结果显示二者在评估肝纤维化程度效能上相关性良好,其中FibroTouch因具备超声引导定位功能,检测成功率较高,且采用动态宽频探头,无需为适应不同体型更换探头。

推荐意见1:识别和定量肝纤维化动态评估是判断病情、决定治疗、随访疗效、评估预后的关键环节,具有非常重要的临床意义。(A1)

推荐意见2:肝活组织病理学检查是不可替代的“金标准”,但属于有创检查,存在组织标本及读片者误差等缺陷,在评估时需注意。(A1)

推荐意见3:在资源有限的情况下,推荐使用APRI作为无创肝纤维化评估的首选检测;在有设备且经济条件允许的情况 下,则推荐TE或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。 TE比APRI和FIB-4两种血清学指标更准确。(A2)

推荐意见4:慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病情评估是患者管理和治疗决定所必须的步骤,在疾病治疗前无创肝纤维化分期是重要环节。在疾病治疗期和随访期,无创肝纤维化和肝硬化动态评估能够判断疾病进展情况,并间接评估治疗应答。达到抗病毒治疗标准的患者、正在接受治疗的患者和停药随访的患者,应该在治疗和随访期间接受疾病监测,监测频率为每半年1次。(A1)

推荐意见5:非酒精性脂肪性肝病患者评估肝脏有无炎症、 进展性纤维化,是决定治疗、判断预后的关键。应常规行肝纤维化检测,尤其是合并代谢综合征、2型糖尿病等具有肝纤维化高危因素的患者。无创评估手段包括血清学标志物或TE可作为低风险患者判定是否出现严重肝纤维化或肝硬化的首选方法。非酒精性脂肪性肝病患者宜定期行血清学标志物或TE检测用于肝纤维化进展的预后评估,但须考虑中重度脂肪肝对LSM值虚高的影响。(A1)

推荐意见6:对于基线LSM较高或有共存疾病的患者,每半年复查TE可能有助于识别和治疗更具侵袭性的疾病状态。 如果LSM值随时间增加,可能提示肝纤维化或肝硬化患者预后差。(A2)