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酒精性肝病防治

推荐意见1:

酒精性肝病无特异性临床诊断方法,长期饮酒史的仔细询问非常重要,符合第1项者,排除其他原因的肝病,同时具有第3、4项者,可诊断为酒精性肝病;符合第1、3、4项,同时有病毒性肝炎现症感染证据者,可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎(A1)。

临床诊断标准

(1)有长期饮酒史,一般超过5年,折合乙醇量男性≥40 g/d,女性≥20 g/d;或2周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80 g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式= 饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。

乙醇(酒精)使用障碍筛查量表(AUDIT)、密西根乙醇(酒精)依赖筛查量表(MAST)、CAGE 问卷等量表可以用来筛选乙醇(酒精)滥用和乙醇(酒精)依赖。

(2)临床症状为非特异性,可无症状,或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等;随着病情加重,可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。

(3)血清AST、ALT、GGT、TBil、PT、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点,而CDT 测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降,通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢),有助于诊断。

(4)肝脏B型超声、CT、MRI或瞬时弹性成像检查有典型表现(见本《指南》影像学诊断部分)。

(5)排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等

推荐意见2:

超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法,具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点,可作为首选;然而超声无法敏感识别30%以下的肝脂肪变,存在操作者和仪器依赖性,不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。CT可以对肝脏进行整体评估,鉴别肝癌或者局部脂肪沉积,但是CT存在辐射且很难评估肝纤维化。MRI尤其是1H磁共振质谱成像,可以无创、定量评价肝脂肪含量,但是费用昂贵并且需要特殊设备,限制了其在临床广泛应用(A1)。

推荐意见3:

肝纤维化是最重要的转归决定因素,识别和定量评估纤维化是判断病情、随访疗效、评估预后的关键环节。在资源有限的情况下,推荐使用AST/PLT比值作为无创肝纤维化初步评估;在设备且经济条件允许的情况下,推荐瞬时弹性成像或FibroTest 作为无创肝纤维化评估的首选检测(A1)。

推荐意见4:

瞬时弹性成像快速、简单、安全、易学,可广泛应用。其主要不足在于无法对有腹水及病态肥胖者进行准确检测,操作经验不足也会限制其应用。正确解读瞬时弹性成像结果需要考虑以下因素:四分位距(IQR)/中位数(<30%),血清转氨酶水平(<5×正常值上限),BMI>30 kg/m2,或皮肤到肝包膜距离>25 mm时使用XL探头,无肝外胆汁淤积,无右心衰或其他原因引起的肝淤血,无持续过量的乙醇(酒精)摄入(A1)。

推荐意见5:

酒精性肝病的病理学诊断报告需包括肝脂肪变程度(F0~3)、炎症坏死程度(G0~4),以及肝纤维化分级(S0~4)(C1)。

推荐意见6:

酒精性肝病治疗中戒酒是最基本的措施,营养支持非常重要。是否需要药物干预、用哪些药物干预需根据患者病情,采取个体化治疗(A1)。

推荐意见7:

戒酒后肝脏炎症、纤维化可仍然存在。若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2 的患者应接受药物治疗。抗炎、保肝药物动物实验证实有效,但仍缺乏大样本严格的临床试验资料,至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物(B1)。

推荐意见8:

酒精性肝硬化患者需积极防治并发症,在戒酒3~6个月后可考虑肝移植治疗终末期肝病(B1)。