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AASLD 2018版肝癌临床实践指南要点

目的和范围

本指南为确诊为肝细胞癌(HCC)患者提供数据支持的诊断、分期和治疗路径。该指南由美国肝病协会(AASLD)指定的多学科专家小组专门制定。2018版指南根据GRADE评分方法制定,聚焦HCC的监测、诊断和治疗的相关问题,通过对文献的系统回顾和数据支持而做出推荐意见,旨在为临床医疗工作者提供提供适用于大多数患者的一般性指导意见。与正式的治疗推荐建议相比,它具有灵活性,临床决策者可以有与本指南不相同的行为。

监测

1A. AASLD推荐对成年肝硬化患者进行监测,因为可以提高总生存期。

证据质量/确定性:中

推荐强度:强

1B. AASLD推荐使用超声(US)进行监测,联合或不联合甲胎蛋白(AFP),每6个月一次。

证据质量/确定性:低

推荐强度:有条件的或酌情

1C. AASLD建议不需要对肝功能Child分级C级的肝硬化患者进行监测,除非他们在等待移植名单上,原因是肝功能Child分级C级患者的预期生存时间短。

证据质量/确定性:低

推荐强度:有条件的或酌情

指南陈述

成人肝硬化患者患肝癌的风险最高,应接受监测。

HCV相关肝硬化患者经DAA治疗获得SVR后发生HCC的风险降低但并未消除,因此,肝硬化患者和经治HCV患者应继续进行监测。

在丙肝或NAFLD患者中,无肝硬化的患者与有肝硬化者相比,HCC的风险显著降低,在这些患者中不建议进行监测。

除了AFP以外的新的生物标志物,在病例对照研究中显示出了可喜的成果,但在常规使用前需要对这些生物标志物开展III期和IV期研究以进一步验证。

不推荐CT和MRI作为肝硬化患者HCC监测的主要方式。然而,在超出选择范围的患者中,若超声检查难以确诊,可以使用CT或MRI。

诊断

2. AASLD推荐使用增强CT或MRI诊断HCC,因为两者的诊断性能类似。

证据质量/确定性:CT与MRI相比较,低

推荐强度:强

3A. AASLD建议对肝硬化和不确定结节患者的几种选择,包括影像学随访、用替代方式或替代造影剂的影像学检查,或活检,但不推荐优选其中一种。

证据质量/确定性:极低

推荐强度:有条件的或酌情

3B. AASLD再次建议对每个不确定结节常规活检。

证据质量/确定性:极低

推荐强度:有条件的或酌情

指南陈述

US下发现的> 1 cm的病灶应考虑诊断HCC,如果联合AFP和US检查发现AFP > 20 ng/mL应考虑诊断HCC。

应对高危患者采用严格的多期成像方法,使HCC无创性诊断成为可能。对于多期CT和MRI,影像学的关键特征包括大小≥1cm、动脉期强化。如果没有出现这些标准,但考虑可能是HCC或其他恶性肿瘤的,应考虑行肝活检确诊。

在没有肝硬化的患者中,即使存在强化和洗脱,也不能通过影像学对HCC进行诊断,这些病例需要进行活检。

如果常规病理不能诊断HCC,组织学标志物GPC3、HSP70和GS评估可以从组织学上区分高级别上皮内瘤变和HCC。

应使用BCLC分期对肝癌患者进行评价。