banner
酒精性”与“非酒精性”脂肪肝,如何区分?

NAFLD定义中“非酒精性”的含义是指无过量饮酒史且无其他可以导致脂肪肝的特定原因。然而,“非酒精性”的真实内涵是指营养过剩、胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱引起的慢性肝损伤。事实上,脂肪肝经常是由非酒精因素(肥胖、代谢紊乱)和酒精因素共同导致。随着生活方式的改变以及社交应酬需求的增加,高脂肪高热量饮食合并过量饮酒的情况并不少见,尤其是在酒文化源远流长的中国。因此,NAFLD合并饮酒的疾病模式是真实世界的现状。

众所周知,偶尔过量饮酒作为诱因可以加重NAFLD的发生发展。然而,少量或适量饮酒对NAFLD的影响仍有争论。美国第三次全国健康及营养调查有关饮酒和肥胖对转氨酶升高影响的研究发现,每天饮用酒精大于24克会增加超重者转氨酶异常的检出率,但这样的饮酒量不增加正常体重者转氨酶升高的风险,而肥胖者饮酒每天饮酒12克以上就会增加转氨酶升高的风险。对于并存显著肝纤维化的NAFLD患者,即使是少量饮酒也会促进其肝病进展增加肝癌的发病。

国内外酒精性肝病诊疗指南主要根据每周平均饮酒量诊断ALD,每月偶尔几次大量饮酒患者的平均饮酒量通常达不到ALD的标准,但这可能更伤肝。最近有动物实验和临床研究认为,一次醉酒就可导致非酒精性脂肪肝发生非酒精性脂肪性肝炎,甚至使非酒精性脂肪性肝炎患者发生慢加急性肝功能衰竭。从发病机制来说,酒精性与非酒精性脂肪性肝病有着相似的病理生理学机制,酒精作为NAFLD的二次打击,影响脂肪组织中激素和细胞因子的生成,过多脂质会加重促炎因子的形成。肥胖和酒精都可以通过调控肠道菌群、炎症反应和纤维化,进而影响肝病的发生和发展。肥胖和饮酒是肝细胞癌重要的危险因素,合并肝纤维化的NAFLD患者即使少量饮酒也会增加肝癌的发生,肥胖合并慢性饮酒可使肝癌的发生风险增加7倍以上。

酒精滥用与肥胖同为影响人类健康的四大危害之一,酒精摄入量普通人群与全因病死率及肿瘤病死率增加密切相关。来自全球195个国家饮酒与疾病的流行病学研究显示,使健康损失最小化的安全饮酒量是根本不存的,为此最好的方法是不要饮酒。没有足够证据支持NAFLD患者可以少量饮酒,为此建议NAFLD患者戒酒或滴酒不沾。

酒精性与非酒精性脂肪性肝病的区分

  与NAFLD相比,ALD患者肝病表现明显且疾病进展快,肝硬化、肝衰竭或肝癌的发生风险高。临床上,出现明显的慢性肝炎和肝硬化的临床表现,尤其是同时出现肝外和神经精神系统的表现时, 较倾向于诊断ALD,而临床表现轻微甚至无任何症状时则倾向于诊断NAFLD。一般来说,血液AST/ALT比值>1.5、γ-谷氨酰转移酶和平均红细胞体积增高、中性粒细胞升高较倾向于诊断ALD。对于饮酒的患者禁酒后4 周内各指标的变化有助于NAFLD和ALD的鉴别诊断。

饮酒史是诊断ALD的必备条件。由于患者的饮酒史几乎全部是基于问卷调查基础上的回忆或口述的饮酒情况,饮酒量及时间的界定的主观性较强且数据的可靠性差。中国和美国的指南在饮酒问题的界定上都有一个较大的灰色地带,部分患者的饮酒量处于少量与过量之间。NAFLD和ALD的临床表现都没有特异性, 如果患者有过量饮酒史但是饮酒持续时间小于5年,或者饮酒史大于5年但平均饮酒量并未超过标准,这时两者的鉴别就有点困难。

对于慢性肝病或脂肪肝患者如何量化区分ALD与NAFLD是临床诊疗的热点和难点问题。对于实验室及影像学检查提示的脂肪性肝病患者,需客观分析其成因是酒精性抑或非酒精性或者判断是哪种肝损伤为主。来自美国Mayo Clinic研究显示,ALD与NAFLD 指数(ANI)有助于区分ALD与NAFLD,主要参数包括平均红细胞体积、AST/ALT比值、体质量指数及性别,ANI>0提示ALD,ANI<0提示NAFLD。ANI对终末期肝病模型评分<20的慢性肝病患者ALD判断的准确度很高,显著优于其他的生物学指标。ANI的诊断效能现已得到欧洲研究团队的验证,但在我国尚未被认真研究。

总结:饮酒和肥胖均是世界性的公共卫生问题并且经常合并存在,两者在慢性肝病的发生发展中不是互相独立互为排斥的因素。ALD患者常合并肥胖及代谢综合征,而NAFLD患者常有饮酒习惯,为此应重新认识并重视脂肪性肝病的疾病特征及致病模式的转变。营养不良、肥胖及肌少症都会增加ALD患者的不良预后及死亡风险,为此需重视ALD患者的营养评估并制定个体化的营养干预方案。至今尚无证据支持少量饮酒有益健康,建议NAFLD患者严格限制饮酒。对于临床上难以区分的ALD与NAFLD,建议使用ANI指数进行鉴别诊断,如果难以区分建议同时少吃、多动并戒酒。当前亟需设计严谨的临床试验来探讨酒精及肥胖在脂肪性肝病进展中的作用,以及戒酒和减肥的健康获益。